Accidente en caldera "Las bombas de alimentación de agua de la caldera, al no ser mantenidas, habrían perdido su rendimiento, lo que creaba problemas al operador para mantener el nivel de agua en las horas pico. El operador tenía una mínima experiencia y no había sido entrenado como tal. Mientras el operador trataba de mantener este nivel, el quemador de la caldera se apagó debido a una baja temperatura del combustible, originada en una falla del calentador eléctrico de petróleo, que el operador no había reportado. El petróleo siguió fluyendo al interior del fogón. Los vapores del petróleo, al entrar en contacto con las superficies calientes, explotaron, provocando graves daños al fogón y a los tubos. Debido a la fuerte vibración provocada por la explosión, se cortó una línea de vapor externa que ocasionó graves quemaduras en la cara y tórax del operador. El evento ocurrió a las 15 horas del día jueves. La caldera estuvo 33 días en reparación y el operador perdió la visión del ojo izquierdo, lo que le impidió retornar al trabajo". ¿Cuáles fueron las principales "pérdidas" accidentales? Las principales perdidas fueron la caldera y los operadores de la maquina fue un accidente grave ¿Cuál fue la energía involucrada en el contacto? La energía involucrada fue del calentador eléctrico de petróleo ¿Cuáles fueron los "actos o condiciones sub-estándares" que aparecen como causas directas del accidente? ¿Cuáles fueron las "causas básicas" o problemas reales que explican los actos y condiciones sub-estándares? ¿Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que representan "falta de control" administrativo en que se originaron estos problemas?.
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Los vapores del petróleo, al entrar en contacto con las superficies calientes,
explotaron, provocando graves daños al fogón y a los tubos.
se cortó una línea de vapor externa lo que ocasionó graves quemaduras en
la cara y tórax del operador.
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