Question

Como redactar una historia clinica de fisioterapia?

Answer 1

Historia clínica: registro de todos los datos relativos al paciente ya sea en relación a la salud o su enfermedad.Informe clínico: documento que resume un episodio concreto del historial médico del paciente pasado o presente.Finalidad del informe clínico: informativo y legal.Consideraciones legales:- La documentación clínica mas relevante desde el alta conservación mínimo 5 años. Y20 años post-muerte.- El paciente tiene derecho a:Acceso a su H. clínica.Prestación del informe de asistencia o del informe que contenga sus datos esenciales de H. clínica (resumen)Prestación de documentación que forma parte de la historia clínica (pruebas)Obtención de una copia de todos y gran parte de los documentos que la integran.Leyes fundamentales que lo recogen.- Ley general de sanidad, 14/1986, 25 abril.- Ley orgánica de protección de datos, 15/1999, 13 diciembre.- Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información ydocumentación clínicaCódigo penal (articulo 292):- Acceso sin autorización con finalidad de divulgación o adulteración de los datos es considerado undelito.El registro del informa/historial clínico ha de ser: preciso, objetivo, completo, oportuno y confidencialFunciones de la historia clínica:Document asistencial / Docencia / Epidemiológica / Investigación / Evaluación calidad / Planificación gestión / JurídicaPara una buena historia clínica debe sacarse la máxima información al paciente anamnesis o entrevista:“técnica individual de encuentro entre el fisioterapeuta y el paciente/cliente”  - Interacción humana que requiere entrenamiento de habilidades y destreza por parte del fisioterapeuta.- Es un pilar fundamental de la relación fisioterapeuta-pacienteFunciones básicas de la anamnesis/entrevista:- Establecer un vínculo y compromiso con el paciente.- Recolección de información fundamental del paciente para poder solucionar sus problemas- Orientación profesional en diagnostico de la exploración y del tratamiento.Objetivos del paciente:Solucionar su problema / atención individualizada, continuada y coordinada / recibir información de su progresoObjetivos del fisioterapeuta: - Disponer de toda la información posible en relación con el paciente.- Garantizar la mayor calidad de atención fisioterapéutica- Distribuir actividades y el tiempo de forma adecuada.- Proporcionar la información necesaria para elaborar los protocolos