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Uno de los recursos fundamentales para intervenir en salud pública, como en cualquier área, es el instrumental teórico del que disponemos. Los conceptos son recursos para responder a necesidades sociales que demandan conocimiento y transformación de la realidad, que serán construidos según los recursos materiales disponibles, el estado del arte de las ciencias y tecnologías, las condiciones político-ideológicas vigentes, y los valores éticos y morales característicos de cada época y lugar. Este capítulo propone revisar tres de los principales marcos conceptuales utilizados para la orientación de las acciones preventivas en la salud pública contemporánea: el marco de la historia natural de la enfermedad/niveles de prevención, el de la promoción de la salud y el de la vulnerabilidad.
Historia natural de la enfermedad y niveles de prevención
El modelo de Historia Natural de la Enfermedad (HNE) se desarrolló basándose en un concepto bastante relevante en la formación de la epidemiología moderna, en el inicio del siglo XX: el de constitución epidémica (Creighton, 1894). Expresión formulada originalmente por Hipócrates y reutilizada en el siglo XVII por el inglés Thomas Sydenham, el concepto se refería originalmente a un conjunto de condiciones llamadas “atmosférico-cósmico-terrestres”, que determinaban que algunas enfermedades se tornasen más prevalentes en determinados lugares y épocas, y que asumiesen en esas circunstancias ciertas características específicas – ser más o menos severas, tener signos y síntomas más exacerbados o atenuados, etc. El concepto permaneció prácticamente olvidado por cerca de 200 años hasta que, al inicio del siglo XX, siguiendo la línea de la llamada “Patología Geográfica e Histórica”, del médico alemán August Hirsch, el concepto fue retomado por médicos epidemiólogos de la Sociedad Real de Medicina de Londres. Ese grupo de epidemiólogos vio en el concepto de constitución epidémica una forma de estudiar conjuntos de aspectos que determinaban el comportamiento epidémico de las enfermedades, en conformidad con los progresos de las ciencias modernas. A este método lo denominaron “historia natural de la enfermedad” (Hamer, 1929).
El concepto de constitución epidémica permitió relacionar el comportamiento de las enfermedades con las observaciones sobre las diversas condiciones del medio ambiente, basándose en la compilación exhaustiva, interrelación y comparación sistemática de datos relativos a lugares, épocas, estaciones del año, características geográficas, características poblacionales, etc.
Aunque polémico en su época (Goodall, 1927), ese concepto tuvo el mérito de impulsar la epidemiología como ciencia, delimitando la especificidad de su campo de conocimiento en relación con el de otras disciplinas próximas (como la bacteriología y la estadística médica), al mismo tiempo que inició un productivo diálogo con otras ciencias (Ayres, 2008; Amsterdanka, 2005). Las investigaciones sobre las constituciones epidémicas demostraron que el estudio de los agentes infecciosos, privilegiado en el enfoque de los fenómenos epidémicos desde el surgimiento de la bacteriología en la década de 1870, era insuficiente para explicar el comportamiento epidemiológico de las enfermedades. Estas indicaban también la relevancia de integrar diversas áreas del saber para producir conocimientos sobre la incidencia, prevalencia, distribución, morbilidad y mortalidad de las mismas. El concepto de constitución epidémica fue criticado y transformado, hasta ser completamente substituido por la noción actual de historia natural de la enfermedad (HNE) (Gordon, 1953).
William Harvey Perkins en los Estados Unidos definió la HNE como cadenas causales resultantes de las interacciones entre el medio ambiente, agentes agresores de diversa naturaleza, inclusive sociales y psicológicos, y el organismo humano. Perkins defendió y sistematizó la propuesta de que se debía ampliar la investigación etiológica a períodos previos y espacios exteriores a los procesos anátomo-fisiopatológicos y de que las acciones de prevención fuesen desarrolladas a lo largo de todo ese proceso, desde los factores causales relativos a la enfermedad hasta los diferentes momentos de su curso clínico (Perkins, 1938). John E. Gordon, de la Escuela de Salud Pública de Harvard, introdujo el concepto de “tríada ecológica”, resaltando las mutuas y dinámicas interacciones entre los aspectos causales de las enfermedades y clasificó analíticamente esos aspectos en factores relativos al huésped, al agente y al medio (Gordon, 1949). Dando continuidad a estos desarrollos, Edwin Clark de la Universidad de Columbia, y Hugh Leavell de la Escuela de Salud Pública de Harvard, propusieron en los años 1950 el modelo de HNE, que se tornó la referencia definitiva en la materia (Leavell y Clark, 1958).
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