ayyyyyyyyyyyyyyyyyyyyuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuudaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa en el anexo 2 de historia
Respuestas
Respuesta:
STORIA CLÍNICA CUIDADOS PALIATIVOS
Fecha de Realización:
Nº historia Atención Primaria: Nº historia Hospital General:
Nº afiliación a Seguridad Social:
DATOS DEL PACIENTE:
Primer apellido: Sexo:
Segundo apellido: Fecha de nacimiento:
Nombre: Edad:
Estado Civil: Nivel Escolar:
Profesión: Situación Laboral:
Domicilio:
CP/ Localidad: Teléfono/s:
Centro de Salud de Referencia:
DATOS FAMILIARES: Señalar Cuidador Principal (CP) SI/NO, Conviviente SI/NO
1). Sr/Sra: Parentesco: CP: Si/No
Domicilio: Conviviente: Si/No
CP/ Localidad: Teléfono/s:
2). Sr/Sra: Parentesco: CP: Si/No
Domicilio: Conviviente: Si/No
CP/ Localidad: Teléfono/s: CP: Si/No
* Para Cuidador/es Principal/es, completar datos en Valoración Social (ver instrumentos)
DISPOSITIVOS ASISTENCIALES BÁSICOS:
Centro de Salud : Teléfono:
Equipo de Atención Primaria:
Médico de Cabecera: Enfermero/a: Teléfono:
Trabajador Social: Teléfono:
Coordinador Cuidados Paliativos: Teléfono:
Correo electrónico: FAX
Hospital de Referencia: Servicio :
Médico: Enfermero/a: Teléfono:
Trabajador Social Teléfono:
Coordinador Cuidados Paliativos: Teléfono:
Correo electrónico: FAX
DISPOSITIVOS ASISTENCIALES ESPECÍFICOS:
Equipo de Soporte Domiciliario de Cuidados Paliativos:
Médico Enfermero/a: Teléfonos:
Correo electrónico: FAX
Unidad Hospitalaria de Cuidados Paliativos:
Médico Enfermero/a: Teléfonos:
Correo electrónico: FAX
Explicación: