25. Una paciente de 50 años de edad recibe tratamiento crónico con sulfato de morfina de liberación sostenida por dolor
neoplásico visceral. El día anterior se ha realizado un incremento de la dosis en un intento de controlar el dolor.
Como enfermera responsable, ¿de qué forma realizaría el seguimiento terapéutico?
26. La paciente presenta, en las siguientes horas, una marcada somnolencia. La determinación de la frecuencia respiratoria y saturación de hemoglobina en sangre mediante pulsioxímetro son indicadoras de una depresión respiratoria.
¿Cuál es en esta situación el tratamiento de elección?
27. Tras obtener una recuperación completa de su depresión respiratoria se realiza un reajuste de la dosis. En los días
siguientes, la paciente refiere dolor hacia el final del período entre dosis sucesivas de morfina. ¿Qué actitud se debe
seguir?
Respuestas
Respuesta:
os y la evidencia indirecta sugiere que entre el 17-55 % de todas las transfusiones que se prescriben no son necesarias y que inclusive pérdidas leves a moderadas de sangre no están asociadas con un incremento en la morbi-mortalidad de los pacientes (7).
Algunos factores influyen en la concentración final de la Hb en las bolsas de GRE, entre ellos son importantes la Hb previa del donador, el tiempo de centrifugación o de sedimentación y la cantidad de plasma extraído. Cualquiera que sea la indicación última para transfundir un paciente, debemos estar seguros de utilizar la menor cantidad de GRE necesaria para aumentar la Hb a los niveles deseados y así evitar la utilización de múltiples donadores para múltiples transfusiones. En nuestro hospital no se ha realizado la medición sistemática del hematocrito de los GRE ni cuanto aumenta la Hb y Hto posterior a una transfusión. El objetivo de este estudio fue documentar estos datos en forma prospectiva y valorar si diferentes dosis en mL/kg de GRE obtenían difertentes resultados.
Materiales y métodos
Durante el período comprendido entre el 1 de Agosto y el 30 de Setiembre de 1997, se realizó un estudio prospectivo, randomizado, abierto en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", en San José, Costa Rica. Durante el período de estudio se incluyeron todos los pacientes que se encontraban internados en la unidad y que necesitaron una transfusión sanguínea con GRE. Los GRE fueron preparados de la manera usual en el Banco de Sangre de nuestro centro, de acuerdo a la receta solicitada por el médico tratante en la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes se randomizaron en dos grupos: El grupo I recibió GRE a dosis de 10 mL/Kg, se administraron por una vía periférico o central en un tiempo de aproximadamente una hora. El grupo II recibió GRE a dosis de 20 mL/Kg y se administraron de la misma forma que en el grupo anterior. A todos los pacientes se les confeccionó una hoja de recolección de datos en donde se anotaron los siguientes datos pre-transfusión: Edad, sexo, peso, talla, causa de ingreso, Hb, Hto, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. parámetros del ventilador (en el caso de que el paciente estuviera ventilado), y presión arterial media. Después de la transfusión, (2 y 6 horas), se documentó a todos los pacientes datos de laboratorio pertinentes como porcentaje de cambio de la Hb y Hto, y datos clínicos como la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, uso o no de diuréticos, necesidad de aumento de los parámetros ventiladorios. Con el objetivo de evaluar más puramente los resultados, se excluyeron todos los pacientes que recibieron diuréticos, todos los pacientes con sangrado activo y todos los pacientes que requirieron administración de otro tipo de líquidos (plasma, solución fisiológica, albúmina) en las 6 horas inmediatas a la transfusión. A todos los pacientes intubados se les valoró la necesidad de aumentar los parámetros ventilatorios (presión pico, frecuencia respiratoria, fracción espirada de oxígeno, presión positiva al final de la espiración) en las seis horas postransfusión.
La randomización de los pacientes se realizó utilizando una tabla de números aleatorios generada por computadora por el programa EPI-INFO V6.0. Los datos se tabularon y evaluaron utilizando el paquete estadístico Systat V 4.1 y se utilizó la prueba de t-test para comparar las medias de las variables dependientes y se aceptó una p < 0.05 como significativa. En los casos en que alguna de las celdas a estudiar tuviera un valor menor de 5 se aplicó el test exacto de Fisher de dos colas para hacer la comparación.
Resultados
Durante el tiempo que duró el estudio, se incluyeron 49 pacientes, de los cuales 20 eran varones y 29 eran del sexo femenino. 6 pacientes fueron excluidos al completar el estudio, 4 debido a que no quedó claro si recibieron soluciones intravenosas para aumentar la presión venosa central en las seis horas siguientes a la transfusión, 1 recibió una dosis de furosemida y en un paciente no fue posible completar la hoja de recolección de datos en forma adecuada y completa. De los 43 pacientes restantes, 20 fueron del grupo I y 23 del grupo II. Ambos grupos fueron comparables con respecto a edad, peso, talla y hemoglobina pre transfusión (tabla 1).
Tabla 1: Características de los pacientes
Grupo I
Grupo II
n = 20
n = 23
Media
DS
Media
DS
P
Edad (meses)
8.25
43.7
8.5
19.9
NS
Peso (kg)
8.0
11.1
5.35
4.5
NS
Talla (cm)
62.9
31.5
59.2
16.7
NS
Hb pre
9.1
1.03
9.3
0.68
NS
Tabla 2: Valoración hemodinámica de los pacientes después de la transfusión
Grupo I
Grupo II
n = 20
n = 23
Media
DS
p&
Media
DS
p&
p
FC pre
142.9
20.7
143.7
24.5
NS
FC pos
128.7
32.6
<0.0001
136.6
21.8
<0.0001
PAM pre
57.7
13.1
59.0
16.5
NS
PAM pos
59.5
17.5
NS
65.1
16.0
Explicación:
se documentó ninguna diferencia estadisticamente significativa al valorar la hemoglobina postransfusión a las 2 o a las 6 horas.