B/02/2021
F23.MO12.PP
Version 2
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Clasificación de la Información:
Pública
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
FORMATO FICHA DE CARACTERIZACIÓN PARA LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA PRIMERA INFANCIA
BIENESTAR
FAMILIAR
FICHA DE CARACTERIZACIÓN PARA LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA PRIMERA INFANCIA ICBF
NIÑA Y NIÑO / FAMILIA
4. NIT Entidad
pertuz
3. Centro Zonal
1. Fecha de dirigenciamento
L INFORMACIÓN UNIDAD DE SERVICIO
2 Regional
Isabe
6. Nombre Agente Educativo que diligencia la ficha
13. Número celular acudiente
5. Código CUÉNTAME UDS
9. País de Nacimiento
II. MÓDULO 1: NIÑA Y NIÑO
A Variables Básicas
8. Edad
Colombia 10. Nacionalidad Principal Colombia
Magdalena
0020121 32
1.0 74.941.709
12 Municiplo de residencia
05 Hol2017
7. Fecha de nacimiento
11. Departamento de residencia
15. Número de documento
17. Apellidos
10. Voz y habla
10.1 S. bere segunda nacionalidad, ndique
O 2 Tapeta de identidad
O 1. Registro Cri
7. Multiple
8. Sensorial (gusto, offalo, tacto)
114. Tipo documento de identdad
O 4. Permiso especial de permanencia (PEP)
16. Nombres
4. Auditiva
11. Piel, pelo y uñas
12. Ninguna
O 3. Pasaporte
1. Fisica
O 5. Visual
20. Categoria de discapacidad
O 5. No bene
SI
2. Intelectual
O 9. Sistemica
19. Niña o nito con discapacidad
O 6. Sordo ceguera
NO
3. Psicosocial
18. Sexo
2 Hombre
O Intersewal
O 5. Población Gitana o Rrom
22 ¿Qué lengua o lenguas utilizan para comunicarse con el niño o la niña? (ver opciones en instructivo)
221 Lengua Principal
22.2 Lengua Secundaria
1. Población indigona
6. Población Palenquera
21. Grupo étnico con el que se
reconoce la fama de la cria o al nito
ООС
2 Poblacion Noge
22.4 Si, respondió 75.
Otro", indique cuál
O 7. Ninguno
O 3. Población Afrocolombiana
223 Lengua Terciaria
0 4 Poblacion Raizel descondiente Archipidlago
de San Andres, Providencia y Santa Catalina
SI
O SI
25. ¿La niña o el niño duerme
con adultos en la misma cama?
NO
24. La niña o el niño duerme
con adultos en la misma
habitación?
23.1 Si, respondió 7. Otro", indique cuál
NO
O 7. Otro
5. Ouna
-
3. Condiclones habitaclonales
La nito o dl niño
1. Hamaca
arme en ?
2. Cara
O 3. Colchoneta
O 4. Estora
6. Plancha
5. No hay entidad cercana
27.1 Si la respuesta anterior fue "Ora', diligenciar cuál.
tenciones en salud
lidación servicios de salud
rula o nino se encuentra O Aliado
a) o Sistema General da
Socid on Salud?
O No afilado
1. En tramite
2 No sabe que debo aftlarso
6. Otra
27. En caso de no estar afiliado al
Sistema General de Seguridad Social
en Salud Cuál es la razón?
O 2 Falta de dinero
4. No lo interesa
29.1. Si la respuesta anterior fue 7. Otra", ciligenciar cuál,
Respuestas
Respuesta dada por:
0
Respuesta:
ey p3nd3j0 no tenes que un sereno t0nt0
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