hola buenas necesito realizar una historia clinica y no se como se ase me pueden ayudar por favor
Respuestas
Respuesta:
Datos de identificación del paciente.
Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma:
a) Antecedentes de interés.
b) Anamnesis y exploración.
c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
d) Órdenes médicas.
e) Tratamiento farmacológico.
f) Planificación de cuidados.
g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.
h) Interconsulta: solicitud e informe.
i) Información de exploraciones complementarias.
j) Consentimientos informados.
k) Información de alta.
l) Otra información clínica pertinente.
m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
n) Información quirúrgica.
o) Información de urgencia.
p) Información del parto.
q) Información de anatomía patológica.
III. Datos sociales que sean pertinentes para la asistencia sanitaria.
Explicación: