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Respuesta:espero q te sirva de ayuda.
Explicación:
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de
sus antecedentes y su evolución en el tiempo. Es un documento médico, pues refiere las
características de la enfermedad describiendo los hallazgos semiológicos, configuración de
síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas empleadas, etc. Es un documento legal, todos
lo dataos pueden emplearse como testimonio del diagnostico y terapéutica de la enfermedad,
de acuerdo a las normas de práctica clínica. Es un documento humano, ya que debe reflejar la
relación establecida entre el médico y el enfermo con el objetivo del alivio de éste último.
Conceptos
-Semiología: es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas
manifestaciones de enfermedad. Está dividida en dos grandes partes, la semiotecnia (técnica
de la búsqueda del signo) y la clínica propedéutica (enseñanza preparatoria destinada a reunir
e interpretar los signos y síntomas para llegar al diagnóstico).
-Síntoma: es la manifestación subjetiva de la enfermedad, es decir, la percibida
exclusivamente por el paciente y que el médico puede descubrir sólo por el interrogatorio.
Son ejemplos: el dolor y la disnea.
-Signo: es una manifestación objetiva de la enfermedad, descubierta por el médico
mediante el examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco) o los métodos
complementarios de diagnóstico (hiperglucemia, nódulo pulmonar). Algunos signos pueden
ser percibidos por el paciente y transformarse en un motivo de consulta.
Historia clínica: Interrogatorio.
-Síndrome: es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, es decir, que tienen
una fisiopatología común y que obedecen a diferentes etiologías. Cuando un conjunto de
síntomas y signos obedece a una sola causa, se constituye una enfermedad.
-Patognomónico: se denomina así a un síntoma o signo específicamente distintivo o
característico de una enfermedad y que por lo tanto basta por sí solo para establecer el
diagnóstico. Esto implicaría una sensibilidad y una especificidad del 100%, es decir la ausencia
de falsos positivos y negativos prácticamente imposible en medicina.
Estructura de la historia clínica.
a. Interrogatorio o anamnesis (directo, indirecto o mixto).
-Ficha de identificación:
Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual,
religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable. Tipo de interrogatorio
que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboración de la historia clínica.
-Antecedentes Hereditarios y familiares
En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los familiares de línea directa
del paciente (abuelos, padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos. Neoplasia,
enfermedades endocrino metabólicas, enfermedades crónico degenerativas como
Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis, VIH, cardiopatías, hematológicas,
alérgicas, hepatitis, etc.
-Antecedentes Personales Patológicos: por orden cronológico
Enfermedad Infecta contagiosa: Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión,
escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis,
giardiasis, cisticercosis, taeniasis, uncinarias etc.
Enfermedad Crónica degenerativa: Ejemplos comunes de estas son obesidad, Diabetes
mellitus, Hipertensión arterial.
Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión
que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos,
pueden ser: articulares como los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de
cráneo, cara o columna
Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc.
Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.