Mirá las dos primeras partes del programa “Historias Clínicas” y tomá nota de los aspectos más importantes. (ayuda es para mañana ;-;)
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Qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve
En el momento en el que una persona acude por primera vez a realizar un control de su salud o a solucionar un episodio de enfermedad, se origina un documento personal y único en el que aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un hospital, en un centro de atención primaria o en un consultorio médico.
Si no sabes a ciencia cierta qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve, sigue leyendo para obtener toda la información relativa a este importante y necesario archivo relacionado con la salud.Modelos de historia clínica
En la actualidad, lo más habitual es encontrar las historias clínicas en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que siguen en formato físico de papel. Además de esta categorización, existen tres modelos, que son:
Historia clínica cronológica. Utilizada de forma tradicional en los hospitales.
Historia clínica orientada por problemas de salud. Utilizada en los centros de atención primaria.
Historia clínica Realizada para el seguimiento concreto de una enfermedad, en unidades especializadas y con preguntas concretas.Qué datos se incluyen en la historia clínica de un paciente
Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el nombre de los profesionales que han intervenido y de la medicación aplicada. En definitiva, cualquier dato trascendental que ofrezca un conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
La información exacta que aparece en el archivo es:
Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
Autorización del ingreso
Informe de urgencia
Anamnesis y exploración física
Evolución
Órdenes médicas
Hoja de interconsulta
Informes de exploraciones complementarias
Consentimiento informado
Informe de anestesia
Informe de quirófano o registro del parto
Informe de anatomía patológica
Evolución y planificación de cuidados de enfermería
Aplicación terapéutica de enfermería
Gráfico de constantes
Informe clínico de alta
Qué función cumple la historia clínica
La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información relativa a su salud.
Entre sus funciones, se encuentra la posibilidad de que el médico ofrezca una asistencia personalizada al paciente, aprender y mejorar los aciertos y errores en tratamientos pasados, investigar algunas ramas científicas a partir de la información contenida en el documento, mejorar la calidad de la salud de un paciente, gestionar y administrar los servicios médicos de las instituciones sanitarias, etc.
Datos legales sobre la historia clínica
El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en una historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la privacidad y la confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier información revelada.
El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso médico en su historia clínica, que además deberá estar identificada con un número único y personal.
El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de la misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un delito grave el acceso a la historia clínica sin autorización.
Con toda esta información, seguro que ya no te quedan dudas acerca de qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve. ¿Conocías los datos que aparecen en dicho documento? ¿Has accedido alguna vez a la tuya?
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